Estética Gengival, Periodontal e Protética

A aparência gengival pode afetar diretamente a beleza do sorriso. Chamamos de “estética gengival” ou “estética vermelha” as proporções gengivais, os contornos harmônicos, a cor de saúde.

Dimensão de incisivos e caninos

Os caninos incisivos superiores são aqueles que mais costumeiramente estão envolvidos na estética do sorriso, embora durante este ato possam ser expostos até molares superiores. O conhecimento das dimensões destes dentes reveste-se de alguma importância quando são executadas técnicas cirúrgicas que visam à exposição ou o aumento de coroa clínica com finalidade estética. O comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais e caninos não-desgastados varia de 11 a 13 mm, com media de 12 mm, da junção esmalte-cemento até a borda incisal, enquanto a média para o incisivo lateral é igual a 10 mm (Fig. 6.35).

Apinhamento dentário

Muitas vezes, para se atingir um padrão estético periodontal ideal, há necessidade de algum tratamento ortodôntico, indicado, sobretudo naqueles casos de apinhamento dentário (Fig.6.36 A e B), em que todas as características anatômicas estéticas ficam prejudicadas.

Nestes casos, somente depois de se configurar um melhor posicionamento dentário, poder-se-á, propor correção cirúrgica periodontal. Neste particular, o contorno gengival pode ser avaliado, sob dois aspectos:

Altura gengival de classe I: aparenta simetria agradável em que os altos e baixos da gengiva dão uma percepção ondulada atraente (Fig.6.37);

Altura gengival de classe II: a dominância dos incisivos centrais é diminuída (Fig.6.38), mas pode ser mantida a percepção atraente da linha ondulada da gengiva marginal, levando agora a uma característica até esteticamente aceitável, em que os incisivos laterais apresentam-se ligeiramente sobrepostos aos centrais e com tecido gengival vestibular acima d linha entre caninos e centrais. Isto ocorre nos casos de Classe II divisão 2 ou em pseudo-Classe II.

Casos Clínicos

Imagens apresentadas no vídeo:

Sorriso gengival

O chamado “sorriso gengival” costuma ser uma das maiores queixas por parte do paciente (Fig. 6.39). É importante avaliar cuidadosamente este aspecto. Muitas vezes, a queixa do paciente não procede e cabe ao profissional convencê-lo do contrário. Nem todo sorriso gengival pode ser periodontalmente corrigido: em alguns casos recomenda-se cirurgia ortognática (Fig. 6.40).

Papila gengival

Deve ocupar totalmente o chamado espaço interproximal, ou seja, aquele espaço limitado pela área de contato dos dentes e a crista óssea interdentária. Tanto a hiperplasia quanto a retração da papila gengival alteram dramaticamente a estética do sorriso (Fig. 6.41A). Ambas as situações costumam ocorrer como sequela de doença periodontal. No caso de retração da papila gengival, ocorre o que se conhece como espaços ou buracos negros (Fig. 6.41B), que dão desagradável aspecto antiestético simulando até presença de cárie interdentária, além de outras queixas por parte do paciente, em especial o afluxo de saliva por estes espaços.

Fig. 6.41 A e B – Retração gengival dá um aspecto desagradável, devido buracos negros.

Em se tratando dos princípios que regem a estética periodontal, não se admite, hoje, que sejam feitas cirurgias superiores anteriores que possam mutilar tais estruturas. Condutas cirúrgicas menos radicais ou tratamento de manutenção devem ser as opções, apesar do risco de progressão da perda óssea. Os pacientes devem ser exaustivamente informados deste dilema: eliminam-se as bolsas e preservam-se os dentes ou preservam-se as papilas e arrisca-se perder o dente? É uma decisão bilateral em que ambos, paciente e profissional, assumem responsabilidades. Fato consumado, uma nova papila pode ser obtida de diferentes maneiras:

Nos casos de diastema ou ausência de contato entre dentes adjacentes, a aproximação ortodôntica pode induzir à neoformação total ou parcial de papilas. Aparentemente, isto ocorre devido à compressão dos dois dentes sobre o tecido gengival interposto, favorecendo o que alguns autores chamam de “proliferação” da papila gengival (Fig.6.42 A; B e C).

A importância da prótese na formação das papilas gengivais

(Facetas estéticas)

Com a ampliação das áreas de contato entre dois dentes adjacentes, seja por meio de próteses unitárias ou ampliação destas áreas com material restaurador, é possível também se obter uma nova papila à semelhança do recurso ortodôntico (Fig. 6.43 A; B; C; D; E; F; G e H). Igualmente, em espaços protéticos e valendo-se da compressão progressiva com próteses temporárias, se obtém aumento gengival e propicia a formação das papilas gengivais.

OBSERVAÇÃO: A paciente apresentava se no início do tratamento obesa, depressiva, retraída e por motivo estético não praticava a arte do sorriso. Após o tratamento teve sua auto-estima aumentada e, em conseqüência, perdeu peso e passou a sorrir com naturalidade. Em outras palavras, readquiriu a alegria, o bom humor e o prazer de viver.

Frênulos e Bridas

A presença física desta estrutura anatômica não costuma gerar grandes problemas estéticos. São estruturas que podem influenciar indiretamente as retrações gengivais; devem ser objeto de uma boa avaliação quanto à sua inserção em volume. Embora não haja estudos correlacionando-o ao sorriso, pode, em algumas circunstâncias, tornar-se antiestético. Parece não comprometer a musculatura labial, embora haja afirmações considerando que frênulos muito volumosos possam interferir no movimento do lábio superior. Em alguns casos, pode desenvolver hiperplasia na mucosa labial superior ou até ocorrer simulação de lábio duplo (FIG. 6.44 A; B).

O aspecto mais importante é verificar a sua influência no diastema entre os incisivos superiores, o que seguramente gera sorriso fora dos parâmetros estéticos (Fig. 6.45 A; B; C e D).

Melanoplastia

Melanoplastia é uma técnica cirúrgica plástica periodontal que visa a eliminação das células de melanina que se situam sobre o tecido conjuntivo e sob o tecido epitelial.

Lascala e Moussali, 1990

Retrações Gengivais

As retrações gengivais podem ser entendidas como o processo pelo qual o epitélio juncional tenha se descolado apicalmente. Quando a gengiva marginal não acompanha a nova posição do epitélio juncional não ocorre clinicamente a exposição do limite esmalte-cemento. Aos olhos do paciente, a retração gengival se caracteriza como a exposição do limite esmalte-cemento, fazendo com que o dente pareça ser mais comprido que o seu homólogo.

A união dentogengival representada pelo epitélio juncional e inserção conjuntiva podem, pela resposta inflamatória (gengivite) ou pela agressão mecânica (escovação), sofrer alterações anatômicas, formando, como conseqüência, as chamadas retrações gengivais, as quais são, sem dúvida, a razões da maioria das queixas dos pacientes. Isso se torna mais problemático nos casos de retrações localizadas e assimétricas. Caso o paciente, durante o sorriso, exponha o tecido gengival, esta retração torna-se crucial; quanto mais próxima a assimetria da linha mediana, mais contraste se torna (Figs. 6.46 A e B). Assim, a retração observada nos incisivos centrais superiores é mais antiestética do que nos incisivos laterais, caninos e pré-molares e assim sucessivamente. Independentemente de ocorrer retração ou hiperplasia gengival, o contraste da assimetria é que leva a um aspecto antiestético: quanto mais próximo da linha mediana, maior a percepção. Desta maneira, após a correção de uma assimetria anterior, pode-se notar o aparecimento de nova assimetria não percebida na primeira avaliação, exatamente, porque o contraste anterior chamava mais a atenção que o posterior (Fig. 6.47 a 6.).

Classificação das retrações

Várias classificações de retrações gengivais têm sido propostas ao longo dos anos, entre elas a mais objetiva é a classificação proposta por Miller, que melhorou bastante a previsibilidade do resultado e é, atualmente, a mais utilizada.

(Figs. 6.54 a 6.57 A e B).

De acordo com Milller: Pode se esperar total recobrimento radicular nas classes I e II; já na classe III, espera se apenas recobrimento parcial; e, finalmente, nas retrações de classe IV não há previsão de recobrimento.

Técnicas para Recobrimento Gengival

1. Descobrir a causa da retração;
2. Reduzir a flora bacteriana (higiene);
3. Controlar a sensibilidade;
4. Estética Gengival e/ou Periodontal.

Técnicas para Recobrimento Radicular

Rateitschack, 1994

Cirurgia realizada pelo professor Eduardo Matte

Enxerto Gengival

Enxerto Gengival objetivando aumentar a faixa de gengiva inserida em prótese sobre Implantes e em dentes naturais.

Cirurgia realizada em nossa clínica pelo Prof. Dr. Cesário Antonio Duarte, USP-SP

Considerações finais dos problemas periodontais e soluções estéticas

Conforme salientamos anteriormente, o importante é acolher a queixa do paciente e sobre esta verificar a solução mais adequada. Por vezes, a solicitação do paciente é inviável ou até contra indicada. Não seria conveniente que o profissional salientasse algum defeito estético; é comum o paciente não ter se dado conta do detalhe e a partir da sugestão de correção estética este supervalorizará a proposta. A expectativa não satisfeita leva a frustrações irreversíveis, criando no paciente desilusão e baixo conceito do tratamento dentário. As principais e mais comuns queixas dos pacientes podem ser descritas a partis daquelas com melhor prognóstico. Dentre estes podemos salientar: gengiva pigmentada (melanina), sorriso gengival, retrações gengivais, papila gengival, deformidades alveolares e preservação dos alvéolos.

Estética Gengival e Enxerto em Balneário Camboriú

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Autores

Cesário Antonio Duarte
José Luiz do Couto
Rosemary da Silveira Couto

Referencias bibliográficas

• DUARTE, CESÁRIO ANTÔNIO – cirurgia muco gengival cirurgia periodontal – pré – protética e estética, Editora Santos, SP, 2002.
• DUARTE, CESÁRIO ANTÔNIO – cirurgia plástica periodontal, Editora Santos, SP, 2005.
• MILLER, P. D. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent, Carol Stream, v.5, n.02 p.8-13, 1985.